KAMER: IMPLEMENTATIE

Nieuwe én bestaande kennis laten landen in de praktijk

Lees verder

Een van de grootste uitdagingen in zorgvernieuwing is de implementatie van kennis en innovaties. Hoe zorg je ervoor dat resultaten van onderzoek en praktijkexperimenten onderdeel worden van de dagelijkse praktijk?

In de wetenschappelijke wereld geldt nog te vaak: de klus is geklaard zodra de promotie rond is of het artikel gepubliceerd. Terwijl het echte werk dan nog moet beginnen. Uiteindelijk heeft een wetenschappelijke studie immers pas impact als de praktijk iets met de resultaten doet. Het vertalen van kennis naar praktisch bruikbare vernieuwing is dus minstens zo belangrijk als het uitvoeren van een gedegen onderzoek. Vandaar dat het GGG-programma implementatie voortdurend op de agenda zet. Hoewel implementatie in de dagelijkse zorgpraktijk primair een zaak is van veldpartijen, is het toch onderdeel van elk GGG-project. Het krijgt soms een speciale projectsubsidie. Overigens wordt ook bestaande kennis nog onvoldoende gebruikt. Deze is vaak nauwelijks terug te vinden of is niet vertaald in praktische materialen of instructies.

Alternatieven soms net zo relevant
Het gaat niet alleen om implementatie van farmacotherapeutische vernieuwing. Ook andere interventies kunnen in bepaalde gevallen immers effectief zijn, zoals chirurgie, psychotherapie, leefstijlverandering en dieetmaatregelen.

Deze opties blijven vaak buiten beeld in het geneesmiddelenonderzoek. Net als overigens een minstens zo belangrijk aspect van implementatie: het de-implementeren van niet-effectieve of zelfs schadelijke werkwijzen. Op dit terrein heeft GGG-onderzoek een paar belangwekkende resultaten opgeleverd.

Link tussen onderzoek en praktijk
Ook al zijn interventies aantoonbaar doelmatig, het garandeert nog niet dat ze vanzelf op grote schaal worden toegepast. Zelfs niet als ze een plek krijgen in de richtlijnen. Systematische implementatie van onderzoeksresultaten vergt in alle gevallen een nauwe verbinding tussen onderzoek en praktijk. Dit alles kost geld, meestal meer dan het onderzoek zelf. Maar de maatschappelijke investering betaalt zich terug, onder meer in termen van patiëntveiligheid, doelmatigheid en het verminderen van de benodigde ‘handen aan het bed’.

Arts en apotheker alerter op laaggeletterdheid
Gudule Boland over herkennen van laaggeletterdheid: ‘Niet elke patiënt snapt de bijsluiter’

Liefst 2,5 miljoen mensen in Nederland zijn laaggeletterd. Zonder duidelijke en herhaalde uitleg gebruiken ze hun medicijnen makkelijk verkeerd. Goede begeleiding begint met bewustwording bij zorgverleners.

Maar liefst 13 procent van de bevolking heeft moeite met lezen, schrijven en cijferen. Een tekst als ‘tweemaal daags twee pillen’ kunnen ze weliswaar technisch lezen, maar niet goed toepassen. Bijsluiters begrijpen ze niet. Volgens Gudule Boland van Pharos kan een betere begeleiding door huisarts, praktijkondersteuner en apotheker hun therapietrouw bevorderen.

Te ingewikkeld praten
Het begint met een melding over iemands laaggeletterdheid vanuit het huisarts- en apothekersinformatiesysteem, zodat zorgverleners weten dat anders moeten communiceren. Zorgverleners praten voor laaggeletterden vaak te ingewikkeld.

Boland: ‘Ze vinden het lastig om hun communicatie aan te passen. We hebben zorgverleners van vier gezondheidscentra, huisartsenpraktijken en apotheken getraind in het herkennen van laaggeletterdheid. En in passende communicatie.’

Bang iemand te beledigen
Zorgverleners zijn soms bang mensen te beledigen of te betuttelen, zo werd duidelijk. ‘In de training leren we ze ernaar te vragen met zinnen als: “We weten dat veel mensen moeite hebben met formulieren invullen, hoe is dat voor u?” Patiënten vinden het soms moeilijk dat toe te geven. Maar als het eenmaal op tafel ligt, zijn ze vaak erg opgelucht.’

Na de training hebben zorgverleners meer begrip voor deze vaak ingewikkelde patiënten. Ze zijn ook geduldiger met ze. Pharos heeft een module laaggeletterdheid gemaakt als minitraining in het farmacotherapeutisch overleg tussen huisarts en apotheker. En op de website staat een stappenplan.

Materiaal voor zorgopleidingen
Boland en haar team blijven teams trainen en zorgopleidingen ondersteunen. ‘We hebben materiaal ontwikkeld voor het mbo, hbo en wo. Laaggeletterdheid is inmiddels een keuzedeel in het kwalificatiedossier voor apothekersassistenten. En het is opgenomen in het Raamplan Farmacie.’

Internationale samenwerking rond jeugdreuma
Nico Wulffraat over Nederlands-Canadees onderzoek naar jeugdreuma: ‘Ieder kind met reuma zijn eigen medicijn’

Het Reumafonds, ZonMw en haar Canadese zusterorganisatie CIHR financieren een groot internationaal onderzoek naar personalised medicine voor kinderen met jeugdreuma. Dat moet leiden tot nieuwe behandelmogelijkheden.

‘Wat ik voor me zie is dat straks een kind bij me komt, ik wat bloed afneem, en de week erop begint meteen een therapie op maat.’ Dat zei kinderreumatoloog Nico Wulffraat begin 2017 bij de symbolische aanbieding van 5,2 miljoen euro voor een Nederlands-Canadees onderzoek naar jeugdreuma. ‘Nu is het nog als graaien in het donker. Je geeft een medicijn en werkt het niet, dan probeer je een volgende, totdat er een eentje aanslaat. Dat is vervelend voor het kind, duur en het gaat veel te traag.’

Behandeling op maat
Het Reumafonds, ZonMw en de Canadian Institutes of Health Research (CIHR) investeren gezamenlijk in het consortium en bijbehorend onderzoek. Dit UCAN CAN-DU-project moet een meer personalised medicine-behandeling van jeugdreuma opleveren, een ziekte die meer dan twintigduizend kinderen in Canada en Nederland treft.

Door het gebruik van biomarkers, biologische indicatoren, kan straks worden bepaald welk medicijn het beste zal aanslaan. Dat maakt een behandeling op maat mogelijk.

Meer kwaliteit van leven
Dit onderzoek zal de kwaliteit van leven bij jonge patiënten sterk verbeteren, verwachten de financiers van het project. De nu gebruikte geneesmiddelen werken goed, maar hebben ook vaak ernstige bijwerkingen. Een gerichte inzet kan deze problemen verminderen. Nederland en Canada beschikken over vergelijkbare patiëntencohorten en hebben beide excellente reuma-onderzoekers, luidt de motivatie om de subsidie te verlenen. Het bij elkaar brengen van deze cohorten en de onderzoeksexpertise in één netwerk betekent volgens hen een enorme sprong in de ontwikkeling van personalised medicine.

Flinke stappen zetten
Nederland staat wereldwijd zeer goed aangeschreven in reumatologisch onderzoek, bevestigt Wulffraat: ‘Omdat we ook al heel veel goede patiëntgegevens hebben, kunnen we samen met onze Canadese collega’s flinke stappen zetten.’

Voorschrijffouten in ziekenhuis terugdringen met scholing en consult
Jacqueline Bos over een onderwijs­programma voor arts-assistenten: ‘Scholing vermindert voorschrijffouten in ziekenhuis’

Een combinatie van medicatiebeoordelingen, scholing van voorschrijvers en een farmaceutisch consult door ziekenhuisapothekers, leidt tot een significante vermindering van complicaties rond geneesmiddelgebruik. Dat blijkt uit een vergelijkende studie.

‘We hebben onderzoek gedaan op afdelingen van snijdende specialismen, zoals chirurgie, orthopedie en urologie. Voorschrijffouten met geneesmiddelen komen daar relatief veel voor. Patiënten worden er in een klinisch complexe situatie begeleid door vaak nog onervaren artsen. Die zijn na hun studie niet speciaal op het gebied van voorschrijven getraind.’ Jacqueline Bos is ziekenhuisapotheker in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. Ze ontwikkelde een onderwijsprogramma voor arts-assistenten, gecombineerd met medicatiereviews op de afdeling, om de voorschrijver beter te ondersteunen en continu te scholen. In de P-REVIEW-studie onderzochten zij en haar team de effecten.

Zelf alert zijn
De ziekenhuisapotheker heeft een belangrijke rol in de medicatiebewaking en het voorkomen van voorschrijffouten op de afdelingen, licht Bos toe.

Maar de apotheker mist vaak klinische gegevens om de relevantie van de vele medicatiebewakingssignalen te kunnen inschatten. Dat maakt het des te belangrijker dat de artsen zelf ook alert zijn op voorschrijffouten.

Veel minder incidenten
Het onderwijsprogramma richt zich op het voorkomen van deze fouten, in combinatie met wekelijkse medicatieveiligheidsconsulten van de ziekenhuisapotheker bij hoogrisicopatiënten. Deze combinatie leidt tot een significante afname van vermijdbare complicaties, zo blijkt uit het vergelijkende onderzoek bij ruim dertienduizend opnames in twee ziekenhuizen. De onderzoekers keken naar voorschrijffouten die leidden tot klinisch relevante problemen, zoals een langere opnameduur of heropname. Of die zelfs tijdelijke en blijvende invaliditeit of overlijden tot gevolg hadden.

In de controlegroep kwamen 106 events voor, in de interventiegroep 73, vertelt Bos. De interventie zorgt er ook voor dat artsen zich beter aan de richtlijnen gingen houden.

Klinisch relevante uitkomst
De conclusie is duidelijk: ondersteuning van de voorschrijver door de ziekenhuisapotheker sorteert daadwerkelijk effect op een klinisch relevante uitkomstmaat. En dat alles, aldus Bos, zonder extra kosten.

Veilig geneesmiddelgebruik door patiënten met levercirrose
Sander Borgsteede over veiligheid en dosering bij levercirrose: ‘Duidelijke informatie voor patiënten en een passend advies’

Levercirrose is een ernstige leverbeschadiging die problemen geeft bij het gebruik van geneesmiddelen. Er was nog weinig informatie over de juiste dosering bij deze patiënten. Nu is er een website met adviezen over veiligheid en dosering.

Mensen bij wie een leverziekte is gevorderd tot levercirrose, krijgen soms problemen met het gebruik van geneesmiddelen. Omdat hun lever niet goed functioneert, kunnen vergiftigingen optreden als de dosis niet goed is afgestemd. Of als ze een geneesmiddel gebruiken met schadelijke bijwerkingen. Omdat er geen richtlijn is over geneesmiddelengebruik bij levercirrose, is het voor huisartsen en apothekers lastig patiënten goed te begeleiden. Veiligheids- en doseeradviezen voor patiënten en zorgverleners helpen, zeker als ze in de zorginformatiesystemen een plek krijgen.

Deskundigenpanel met patiënten
Sander Borgsteede van Stichting Health Base vertelt over de aanpak: ‘We lazen wetenschappelijke literatuur en bekeken de productinformatie van onder andere antibiotica, pijnstillers, maag- en darmmedicijnen, en hart- en vaatmiddelen.

Een panel van inhoudsdeskundigen beoordeelde het overzicht van de literatuur over veiligheid en optimale dosering. Daarna hebben we voor elk geneesmiddel een specifiek advies gegeven. Samen met de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging is dit voor patiënten vertaald in een antwoord op de vraag: kan ik dit geneesmiddel gebruiken?’

Alles op een website
In totaal zijn zo ruim tweehonderd geneesmiddelen beoordeeld. Alle informatie staat inmiddels op geneesmiddelenbijlevercirrose.nl, met ingangen voor patiënten en zorgverleners. Borgsteede: ‘Er is een uitleg waarom de veiligheid van een geneesmiddel anders kan zijn bij levercirrose. Via een zoekfunctie vind je informatie per geneesmiddel.’

De adviezen worden automatisch toegepast via de computerprogramma’s voor het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen. De software geeft artsen en apothekers zo bij iedereen met het kenmerk ‘levercirrose’ een signaal of het geneesmiddel veilig is en in welke dosis.

Efficiëntere praktijkvoering
Borgsteede is tevreden over het resultaat: ‘Deze studie draagt bij aan duidelijke informatie voor patiënten, een beter advies over geneesmiddelen en een efficiëntere praktijkvoering voor zorgverleners.’

Patiënteninformatie over lithium voor gebruikers en artsen
Rocco Hoekstra over ‘Alles over lithium’: ‘Lithium alleen verantwoord met zorgvuldige controle’

Het medicijn lithium werkt vaak uitstekend bij een bipolaire stoornis. Maar het brengt ook risico’s met zich mee, zoals nierschade of vergiftigingsverschijnselen. Een informatiecampagne helpt patiënten én huisartsen verder.

In Nederland gebruiken meer dan dertigduizend mensen lithium, vooral bij een bipolaire stoornis. Psychiater Rocco Hoekstra van Antes: ‘Een bipolaire stoornis is vaak heel goed te behandelen en lithium is meestal het middel van eerste keus. Wie goed is ingesteld, kan er jaren klachtenvrij mee leven. Maar juist als het lange tijd goed gaat, zakt de aandacht voor het gebruik vaak wat weg. Regelmatig zie ik patiënten die lichamelijke complicaties hebben omdat zij niet op de juiste manier hun lithium hebben laten controleren.’

Kennis makkelijk toegankelijk
Iedere lithiumgebruiker zou dit minimaal twee keer per jaar moeten laten doen, aldus Hoekstra. Zo kunnen lichamelijke veranderingen tijdig worden gesignaleerd en de medicatie hierop worden aangepast.

Hoekstra en zijn team bedachten een voorlichtingscampagne. ‘We wilden de kennis over lithium gemakkelijk toegankelijk maken, vooral voor de gebruiker zelf. Gebruikers én huisartsen moesten laagdrempelig vragen kunnen stellen over verantwoord gebruik, juist omdat complicaties vrijwel altijd vermijdbaar zijn.’

Hoofdregels voor gebruik
Het komt allemaal samen op de website allesoverlithium.nl. Daar vinden patiënten relevante informatie, tien ‘hoofdregels voor het gebruik’ en een lijstje met veel gestelde vragen. Ook kunnen ze hun vragen kwijt bij een panel met een psychiater, internist, farmacoloog en twee lithiumgebruikers. Voor huisartsen is er een aparte pagina.

De website is in de loop van het project ruim twintigduizend keer bezocht, zegt Hoekstra. De pagina’s over lithiumvergiftiging, de hoofdregels en de pagina voor huisartsen zijn veruit het populairst. Op diverse veelbezochte sites wordt gelinkt naar de website, bijvoorbeeld op thuisarts.nl.

Goed benut
Het deskundigenpanel wordt inmiddels goed benut. Volgens Hoekstra zijn er al meer dan honderd vragen beantwoord, zowel van gebruikers als van artsen. ‘We richten ons dus precies op de doelgroepen en onderwerpen die we voor ogen hadden.’

Transmurale samenwerking bij ziekenhuisontslag
Fatma Karapinar over overdracht van medicatiegegevens: ‘Betere communicatie zorgt voor continuïteit na ontslag uit ziekenhuis’

Na ontslag uit het ziekenhuis ervaren veel patiënten problemen met hun medicijnen. Het is ze vaak niet duidelijk wat ze precies moeten doen. Er is een richtlijn voor de overdracht, maar de implementatie verloopt nog moeizaam.

De weken na ontslag uit het ziekenhuis vormen een kritische periode, ook rond het medicijngebruik. Veel patiënten – tot wel 80 procent – weten niet dat hun medicatie gewijzigd is. En ongeveer de helft gebruikt de middelen thuis niet zoals is voorgeschreven bij ontslag. Ondanks een zogeheten medicatieverificatie in het ziekenhuis, treden per patiënt gemiddeld zo’n drie geneesmiddelgerelateerde problemen op. Bijvoorbeeld door bijwerkingen van de nieuwe medicatie die in het ziekenhuis is gestart.

In eigen woorden
De implementatie van de bestaande richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens’ vergt een nauwere samenwerking tussen ziekenhuis en openbare apotheek, huisarts en thuiszorg. het BovenIJ ziekenhuis en het OLVG (locatie West) in Amsterdam hebben hiervoor een experiment opgezet.

Ziekenhuisapotheker Fatma Karapinar: ‘In het ziekenhuis werd extra aandacht besteed aan het ontslaggesprek, waarbij we de zogeheten teach back-methode hebben ingezet. Patiënten krijgen de vraag om in eigen woorden te herhalen wat ze is verteld over wijzigingen in hun medicatie. Het actuele medicatieoverzicht, inclusief de redenen voor wijzigingen, gaat vervolgens direct naar de betrokken eerstelijnszorgverleners.’

Apotheker op huisbezoek
Binnen vijf dagen na ontslag komt de openbare apotheker op huisbezoek bij de patiënt om vragen of zorgen rond het medicijngebruik in kaart te brengen. Waar mogelijk lost de apotheker die samen met huisarts en/of specialist op. Om het effect van de aanpak te onderzoeken, hebben Karapinar en haar team zo’n vierhonderd patiënten na hun ontslag gevolgd.

Ongeveer tweehonderd kreeg de reguliere zorg, de rest een teach back-gesprek en huisbezoek.

Draaiboek transmurale samenwerking

De reacties van patiënten en mantelzorgers zijn positief, vertelt Karapinar. ‘De resultaten worden verwerkt in een draaiboek voor de transmurale samenwerking. Zo kunnen ook andere regio’s leren van onze ervaringen.’

Voorlopig beter niet meer doen: antibioticagebruik na beroerte
Paul Nederkoorn en Diederik van de Beek over preventieve antibiotica na beroerte: ‘Het werkt, maar het helpt niet’

Patiënten herstellen niet beter van een beroerte als ze antibiotica krijgen om longontsteking te voorkomen. Die conclusie trokken neurologen na een grootschalige studie in dertig Nederlandse ziekenhuizen.

Het is 2007. Twee jonge neurologen van het AMC, Paul Nederkoorn en Diederik van de Beek, vinden dat opvallend veel patiënten na een beroerte een infectie ontwikkelen. Zo krijgt ongeveer een derde een longontsteking. Niet iets wat je er nog bij wilt hebben na een beroerte. Omdat bekend is dat mensen minder goed van hun beroerte herstellen als ze daarnaast een infectie krijgen, vragen de neurologen zich af of preventief antibiotica voorschrijven deze patiënten kan helpen.

Veel minder infecties
In de internationale literatuur vinden ze vijf relatief kleine studies over het onderwerp. De data daarvan voegen ze samen. Hun conclusie: direct na een beroerte starten met antibiotica vermindert het aantal longontstekingen aanzienlijk.

Paul Nederkoorn: ‘We besloten dat er een grote klinische trial moest komen. We wilden achterhalen of deze preventieve medicatie ertoe zou leiden dat patiënten na de behandeling beter zouden functioneren. Want daar doe je het tenslotte voor.’

Opmerkelijke uitkomst
De uitkomst van de trial was opmerkelijk: preventief antibiotica voorschrijven aan mensen die net een beroerte hebben gehad, draagt niet extra bij aan hun functioneren op langere termijn. ‘Longontsteking voorkomen werkt wel, maar het helpt niet’, vat Van de Beek het bondig samen.

‘Je publiceert misschien liever over een nieuwe therapie die patiënten beter maakt’, erkent Van de Beek desgevraagd. ‘Maar studies die geen effect aantonen zijn niet minder belangrijk. Ons onderzoek geeft antwoord op een belangrijke klinische vraag.’

Voorlopig beter niet doen
Voor de praktijk is dat antwoord volgens hem duidelijk: preventief antibiotica toedienen aan deze patiënten kun je beter niet doen. Toch blijft staan dat een infectie een slechtere uitkomst van een beroerte voorspelt. Nader onderzoek is nodig om het onverwachte antwoord mogelijk verder te nuanceren.

Video
Contact

Bericht

Verstuur