KAMER: DOELMATIGHEID EN EFFECTIVITEIT

Onderzoek naar zinvolle en kosten­effectieve farma­ceutische zorg

Lees verder

In de gezondheidszorg worden veel geneesmiddelen ingezet. Dat is zinvol zolang de patiënt er beter van wordt en de baten tegen de kosten opwegen. Onderzoek levert soms verrassende resultaten op.

Effectiever, veiliger en doelmatiger inzetten van bestaande geneesmiddelen. Dat is het doel van het GGG-programma. Een belangrijk onderdeel van GGG is dan ook het onderzoek naar doelmatigheid en effectiviteit van farmacotherapeutische zorg. Het grootste belang hiervan ligt natuurlijk bij de patiënt. Werkt een middel zoals het is bedoeld? Past het goed bij het doel dat een patiënt zelf voor ogen heeft? En wegen de nadelen, zoals bijwerkingen, niet te zwaar?

Maatschappelijk belang
Doelmatig en effectief geneesmiddelengebruik kent ook een maatschappelijk belang. Met de razendsnelle ontwikkelingen in het medicijnonderzoek komen veel nieuwe middelen beschikbaar die soms prijzig zijn. Voor goede beslissingen over de vergoeding, moet duidelijk zijn of deze middelen in de praktijk inderdaad doen wat ze beloven en hoe de nieuwe middelen zich verhouden tot wat er al beschikbaar is. Daarnaast worden al langer bestaande medicijnen soms bijna automatisch ingezet.

Zelden vraagt iemand zich dan nog af of het middel wel bijdraagt aan een optimale behandeling. Ook voor het antwoord op deze vraag is onderzoek nodig.

Verrassende resultaten
In veel gehonoreerde onderzoeksprojecten is uitgezocht of geneesmiddelen in bepaalde situaties inderdaad de beoogde meerwaarde hebben, zowel voor de patiënt als in maatschappelijk perspectief. Draagt een middel bij aan een betere behandeling? Dus een behandeling die mensen niet alleen beter maakt, maar die ook de kwaliteit van leven bevordert? Soms hebben bepaalde middelen onbedoeld meer nadelen dan voordelen. Of ze zorgen voor onvoorziene risico’s, die de patiënt in bepaalde situaties in gevaar kunnen brengen. Onderzoek hiernaar levert verrassende resultaten op. Klik verder en zie hoe GGG bijdraagt aan een doelmatiger en effectiever geneesmiddelengebruik waar iedereen beter van wordt.

Trombosebehandeling bij gips of kijkoperatie: zinvol of niet?

Suzanne Cannegieter over het risico op trombose: ‘Antistolling bij gips of knie­onderzoek niet altijd nodig’
Een kijkoperatie van de knie of onderbeengips kan soms tot trombose leiden. Is het zinvol om preventief antistollingsmiddelen te geven? Dat hoeft alleen bij een verhoogd tromboserisico, zo blijkt uit een studie.  

Heel soms heeft een kleine ingreep onverwacht fatale gevolgen. Bijvoorbeeld als trombose optreedt na een kijkoperatie van de knie, of als een gebroken been in het gips moet. Maar moeten alle patiënten nu standaard antistollingsmiddelen krijgen? Dat is belastend voor de patiënt. En het loopt bij vele tienduizenden behandelingen per jaar ook in de papieren.

Veertien risicofactoren
Suzanne Cannegieter, hoogleraar klinische epidemiologie aan het LUMC, deed er onderzoek naar. Bij een heupvervanging is het tromboserisico sterk verhoogd en moet je volgens haar zeker antistolling geven.

Bij onderbeengips of na een kijkoperatie van de knie was het effect niet duidelijk. Cannegieter: ‘Met ZonMw-geld hebben we gekeken of antistollingsmiddelen effect hebben. Bij de groep die antistolling kreeg nam trombose niet af, vergeleken met de groep die de middelen niet kreeg.’

Belang voor de praktijk
Deze kennis is belangrijk voor de praktijk, zegt Cannegieter. ‘Mensen die geen risico lopen, hoef je geen antistolling toe te dienen, want ze hebben vrijwel geen kans trombose te krijgen en het middel heeft dus ook geen effect. Ze hoeven geen pijnlijke injecties te ondergaan en ervaren geen bijwerkingen.’

Bovendien, vervolgt Cannegieter, kan de gezondheidszorg zo miljoenen euro’s besparen aan dure antistollingsmiddelen.

Nader onderzoek
Routinematig antistolling geven bij gips of een kijkoperatie is dus niet nodig. Vooralsnog is het wel aan te raden om dit te doen bij patiënten met een verhoogd tromboserisico. Cannegieter: ‘Met een vervolgonderzoek hopen we snel antwoord te kunnen vinden op de vraag wat de optimale behandeling voor deze groep is.’

Gepast gebruik TNF-blokkers bij reumatoïde artritis
Tim Jansen over gerichter inzetten van biologicals bij reuma: ‘Helft patiënten kan stoppen met belastende behandeling’

TNF-blokkers helpen bij ernstige reumatoïde artritis als andere medicatie niet aanslaat. Maar als de ziekte tot rust is gekomen, kan de helft van de patiënten verder zonder, blijkt uit de POEET-studie.

TNF-blokkers zijn biologicals voor reumapatiënten bij wie gewone medicijnen onvoldoende werken. De middelen zijn erg duur, dus een gerichte inzet kan veel opleveren. Tim Jansen, reumatoloog in het Radboudumc en het VieCuri Medisch Centrum: ‘We overwogen de dosering te halveren. Maar als patiënten dan antilichamen vormen, werken biologicals later misschien niet meer bij een andere ziekte, zoals kanker.’

200 miljoen te besparen
Minder riskant leek het om de behandeling met TNF-remmers te staken als de ziekte al langere tijd rustig is. Van een groep van ruim 800 van deze patiënten stopte na loting tweederde met de medicijnen. De anderen moesten juist doorgaan.

De helft van de stoppers bleek geen TNF-blokkers meer nodig te hebben. Jansen: ‘Vertaald naar alle reumapatiënten die biologicals gebruiken, kun je in een jaar 200 miljoen euro besparen.

Stoppen in overleg
Hoe lang patiënten klachtenvrij blijven, is nog niet duidelijk. Jansen: ‘De grootste winst is dat we meer naar een behandeling gaan in de actieve fase van de ziekte, waarna de helft van de patiënten voor minimaal een jaar kan stoppen. De richtlijn is daarop aangepast. Die zegt nu dat je na een langdurige rustige periode de behandeling met TNF-blokkers in overleg met de patiënt moet heroverwegen.’

De volgende stap is het vinden van stoffen in het bloed (biomarkers) die per reumapatiënt kunnen voorspellen of stoppen zinvol is. Voorafgaand aan POEET is daarom al bij alle deelnemers bloed afgenomen.

Beter voorspellen
Verder onderzoek moet uitwijzen welke van de voorspellende eiwitten straks kunnen helpen bij een besluit te stoppen met een TNF-remmer of niet. Jansen verwacht dat ook deze biomarkers een plek krijgen in de richtlijn.

Meer weten?


Tekst:
John Ekkelboom
Foto boven: Hans van der Beele
Foto rechts: Shutterstock

Eculizumab bij zeldzame, ernstige nierziekte
Nicole van de Kar over besparen op Eculizumab: ‘Behan­deling aHUS met dit medicijn kan veel goedkoper’

De nierziekte aHUS is zeldzaam en zeer ernstig. Zonder behandeling overlijdt een kwart van de patiënten. Eculizumab werkt goed, maar is erg duur. Gericht voorschrijven kan veel geld besparen.

Met ongeveer vijftien tot twintig nieuwe patiënten per jaar in Nederland (waarvan vijf kinderen) is aHUS erg zeldzaam. Het aangeboren afweersysteem wordt overactief, met nierfalen als gevolg. Eculizumab, sinds 2012 beschikbaar, blijkt goed te werken. Maar op jaarbasis kost het wel enkele tonnen per jaar. Tenminste: als artsen de voorschriften van de fabrikant volgen. Kan het niet voor minder?

Tijdelijk volstaat vaak ook
In de registratiedossiers van de Europese toezichthouder voor geneesmiddelen EMA staat dat aHUS-patiënten het levenslang moeten gebruiken. Nicole van de Kar, kindernefroloog aan het Radboudumc, had zich daar al eerder over verbaasd.

Er is geen bewijs voor, vertelde ze NRC Handelsblad in juni 2017. Veel patiënten reageren ook prima op tijdelijk gebruik. Het middel blijkt hun ziekte te stoppen.

Studie naar effecten
Het Radboudumc schreef samen met andere umc’s een landelijk behandelprotocol. Dit geeft aan dat met zorgvuldige monitoring van de patiënt het gebruik van Eculizumab na enige tijd kan stoppen. Met geld van ZonMw en zorgverzekeraars loopt nu een onderzoek om aan te tonen dat deze aanpak inderdaad veilig en effectief is, en een betere kwaliteit van leven oplevert.

Het aangepaste beleid heeft bij zestien aHUS-patiënten in het Radboudumc sinds 2012 al een kostenbesparing van 8,7 miljoen euro opgeleverd. Naar verwachting komt een kostenbesparing van 300 tot 500 miljoen in tien jaar in zicht, uitgaande van twintig nieuwe patiënten per jaar.

Beter voorspellen
Optimalisering van Eculizumab-gebruik is een voorbeeld hoe zinvol het is de behandeling te individualiseren. Het maakt een behandeling op maat mogelijk. Zo’n aanpak kan de samenleving ook bij veel andere (dure) medicatie veel opleveren.

Wel of geen antibiotica bij uitstulpingen in de darm?
Marja Boermeester over behandeling ongecom­pliceerde acute divertikel­ziekte: ‘Antibiotica­behandeling kost meer, zonder winst voor de patiënt’

Uitstulpingen in de (dikke) darm komen steeds meer voor. Vaak krijgen patiënten antibiotica voorgeschreven, maar of die echt helpen was nooit goed aangetoond. De DIABOLO-studie vergeleek een behandeling met en zonder antibiotica.

Mensen met uitstulpingen in de (dikke) darm, hebben daar vaak geen klachten van. Maar er kunnen ook ernstige complicaties optreden, zoals heftige bloedingen. En er kunnen ontstekingen ontstaan. Vaak werden antibiotica voorgeschreven, zonder eenduidig bewijs van de effectiviteit. In deze studie kreeg de helft van ruim 500 patiënten na loting antibiotica in het ziekenhuis, de rest werd alleen nauwkeurig geobserveerd.

Geen voordeel van antibiotica
Projectleider Marja Boermeester: ‘Zoals we hadden verwacht, was de opnameduur langer in de antibioticagroep, omdat alleen al een minimale opname van 48 uur nodig is voor de start van de toediening. De behandeling met antibiotica leverde geen duidelijk voordeel op.’

De hersteltijd was niet korter en de eventuele terugkeer van de ziekte bleek er ook niet door te verminderen, licht Boermeester toe. Wel kregen meer mensen in de antibioticagroep last van complicaties die met deze middelen kunnen samenhangen. Het onderzoek heeft geleid tot een duidelijke aanbeveling: laat antibiotica voortaan achterwege als onderdeel van de standaardbehandeling.

Kleine besparing per patiënt
De economische evaluatie laat zien dat de kosteneffectiviteit van beide behandelingen vergelijkbaar is. Wel vormen de antibiotica een kostenpost in de behandeling, die in veel gevallen dus goed te vermijden is. Boermeester: ‘Per patiënt kan 46 euro aan antibiotica worden bespaard.’

De besparing is relatief klein ten opzichte van de totale kosten voor de gezondheidszorg en de maatschappelijke kosten. Bouwmeester: ‘Die zijn voor beide behandelwijzen vergelijkbaar. Ook heeft het achterwege laten van antibiotica geen invloed op de kwaliteit van leven.’

Geen duidelijke voorkeur
Uit gezondheidseconomisch perspectief is er geen duidelijke voorkeur voor een van beide behandelingen, stellen de onderzoekers vast. Toch is het terugdringen van antibioticagebruik aan te bevelen. Bijvoorbeeld om de geconstateerde complicaties te voorkomen of vanwege het probleem van toenemende resistentie.

Antibiotica gerichter inzetten bij longontsteking

Marc Bonten over het kiezen voor één antibio­ticum: ‘Niet meer met een kanon op een mug schieten’
Drie veelgebruikte behandelingen met antibiotica bij ziekenhuispatiënten met longontsteking, werken allemaal even goed. Eén heeft er de voorkeur, omdat deze het minst bijdraagt aan antibioticaresistentie.

Elk jaar komen zo’n 25 duizend mensen, vooral ouderen, in het ziekenhuis terecht met een longontsteking. De behandelrichtlijn is ingewikkeld en wordt daarom vaak niet goed gevolgd, vertelt Marc Bonten, hoogleraar moleculaire epidemiologie van infectieziekten bij UMC Utrecht. ‘Toch is dat voor een beter antibioticabeleid van groot belang, want het gaat om een van de meest voorkomende infecties.’

Drie behandelingen
De richtlijn laat behandelaars de ruimte om te kiezen uit meerdere behandelingen. Drie daarvan zijn het populairst, waaronder een combinatietherapie. Die richt zich op een breder bacterieel spectrum. Bonten: ‘Als ze alle drie even goed werken, is het niet nodig die combinatietherapie te gebruiken. We hebben het onderzocht bij bijna 2.500 opgenomen patiënten.’

De drie behandelingen bleken even effectief, waarna de vraag overbleef naar de kosteneffectiviteit. En de vraag hoeveel resistentie je al dan niet creëert.

Angst voor legionella
Behandelaars kiezen volgens Bonten vaak voor een combinatietherapie omdat je anders niet de zogenaamde atypische bacteriën bereikt, zoals de legionellabacterie. De angst daarvoor zit diep in Nederland, sinds de epidemie in Bovenkarspel in 1999. Uit het onderzoek blijkt echter dat legionella bij minder dan 1 procent van de patiënten voorkomt. Bonten: ‘De bacterie is bovendien eenvoudig aan te tonen met een sneltest. Dus we hoeven niet zo bang te zijn voor legionella en bij voorbaat een brede antibioticabehandeling in te stellen.’

De onderzoeksresultaten bevestigen volgens Bonten wat er eigenlijk altijd al in de richtlijn stond.

Monotherapie volstaat
De resultaten geven behandelaars nu de garantie dat je die richtlijn goed kunt volgen en met een monotherapie kunt volstaan. De richtlijn is inmiddels geüpdatet en versimpeld.

Meer weten?


Tekst:
Veronique Huijbregts
Foto boven: Sietse Raaijmakers
Foto rechts: Shutterstock

Smeren versus stralen bij basaalcelcarcinoom
Nicole Kelleners over behandelingen tegen basaalcel­carcinoom: ‘Crème tegen huidkanker werkt het best’

Lang kregen patiënten met het (niet dodelijke) basaalcelcarcinoom fotodynamische therapie in het ziekenhuis. Een vergelijkende studie liet zien dat zelf thuis smeren beter werkt. Prettiger voor de patiënt en goedkoper bovendien.

Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende huidkanker in Nederland, met jaarlijks zo’n 40 duizend nieuwe patiënten. Het grote verschil met een melanoom is dat deze tumor niet uitzaait en dus niet dodelijk is. Maar onbehandeld kan de tumor wel doorgroeien. De gebruikelijke behandeling van de oppervlakkige variant gebeurde in het ziekenhuis: een lichtbehandeling op een met crème voorbehandelde huid.

Standaard nooit goed onderzocht
De behandeling stond in de richtlijn, maar was nooit goed vergeleken met alternatieven. Bijvoorbeeld het zelf smeren met Efudix of Imiquimod. Dermatoloog Nicole Kelleners van Maastricht UMC+ deelde 600 patiënten via loting in drie groepen in en vergeleek de effecten.

Groot voordeel van zelf smeren is de besparing op dure ziekenhuiskosten. De studie leverde een onverwacht resultaat op: thuis smeren is zelfs effectiever dan de lichttherapie door de dermatoloog.

Belangrijke doorbraak
Kelleners: ‘Dit was een belangrijke doorbraak. Imiquimod is met ruim 83 procent kans op succes het meest effectief. Dan volgen Efudix en de lichtherapie met respectievelijk 80 en 73 procent. De crèmes zijn dus effectiever dan de standaardbehandeling. Gezien deze resultaten gaat onze voorkeur uit naar Imiquimod. Als je de kosten meeneemt, verdient Efudix de voorkeur.’ De onderzoekers berekenden de potentiële besparing.

Het vervangen van lichttherapie door Efudix zou een jaarlijkse besparing van bijna 3,5 miljoen euro opleveren. Bij het effectievere maar duurdere Imiquimod is dat een bedrag van ruim 2,2 miljoen.

Richtlijn aangepast
Ook voor patiënten is dit winst, want ze hoeven niet meer naar het ziekenhuis. In een vervolgproject werkte Kelleners’ team aan de implementatie van de resultaten. Zo is de richtlijn is aangepast. Ook is er patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld en websites met behandelinformatie zijn aangepast.

Video
Contact

Bericht

Verstuur